以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、一番下の「送信」ボタンを押してください。
2~3営業日以内に担当者より折り返しご連絡させていただきます。

< 注意事項 >

当日の予約はお電話にていただけますようお願いいたします。

※どのような症状でいつからお困り・お悩みか具体的にご予約希望日時とご一緒にご記入ください。

※初回はカウセリングのお時間を長く頂戴致しますので施術時間は短くなります。

※お辛いお身体をきちんと根本から改善されたい方のみご予約を承ります。

※一度でお辛いお身体を完全に改善させることは難しいので、それをご希望の方はご期待に沿えないのでご遠慮ください。

※こちらのご説明・ご指示に従えない方はご予約をご遠慮ください。

※躁鬱・医薬品の大量摂取・体調の優れない方はご予約をご遠慮ください。

※癒し目的の方はご希望には添えません。

※フォームの送信後、入力いただいたメールアドレス宛てに確認用の自動返信メールが届きます。
メールが到着しない場合、当院からのメールが迷惑メールに振り分けられている可能性がありますので、その際は迷惑メールフォルダの確認をお願いいたします。

※万が一、3営業日後も当院からの連絡がない場合、メールの不着が考えられますので、お手数ですが当院までお電話ください。




    第一希望 (必須) 第二希望 第三希望
    ※30分単位で記入してください。希望日時は、集中した時間帯ではなく、できるだけ異なる日時でご記入ください。

    確認画面は表示されません。入力内容をよくご確認の上送信ボタンを押してください。